ثبت نام اهدا عضو

ثبت نام اهدا عضو

کارت اهدا عضو

دارم

ندارم

نام *

کد ملی

نام خانوادگی*

نام واحد

نام پدر*

شماره شناسنامه *

استان محل تولد

لطفا انتخاب کنیدآذربایجان شرقی تهرانالبرزاصفهان گیلان اردبیلایلام آذربایجان غربی بوشهرچهارمحال و بختیاری خراسان جنوبیخراسان رضوی خراسان شمالی خوزستانکاشانزنجانسمنان سیستان و بلوچستان فارس قمقزوین کردستان کرمان کرمانشاه کهگلویه و بویراحمد گلستان لرستان مازندران مرکزیهرمزگانهمدانیزدخارج از کشور

تاریخ تولد

جنسیت

زن

مرد

شهر محل تولد

تحصیلات

لطفا انتخاب کنیدزیر دیپلمدیپلمکاردانی کارشناسیکارشناسی ارشددکترافوق دکترا

شغل

تلفن همراه *

استان

لطفا انتخاب کنیدآذربایجان شرقی تهرانالبرزاصفهان گیلان اردبیلایلام آذربایجان غربی بوشهرچهارمحال و بختیاری خراسان جنوبیخراسان رضوی خراسان شمالی خوزستانکاشانزنجانسمنان سیستان و بلوچستان فارس قمقزوین کردستان کرمان کرمانشاه کهگلویه و بویراحمد گلستان لرستان مازندران مرکزیهرمزگانهمدانیزدخارج از کشور

کدپستی

تلفن محل کار

تلفن منزل

آدرس

ایمیل

اعضای اهدایی

همه اعضا قابل اهدا

قلب

ریه

کبد

کلیه‌ها

نسوج

ارسال

این قسمت نباید خالی رها شود.